Гость на линии

Татьяна Истомина

25.09.2021

3053

29 сентября в России отмечают Всемирный день сердца, задачей которого является повышение осведомленности о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, причинах их возникновения и способах предотвращения. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертей во всём мире. Только в 2016 году от них скончались 17,9 млн человек.

Корреспондент ИА «Онлайн Тамбов.ру» пообщался с врачом-кардиологом высшей квалификационной категории Тамбовской областной больницы Татьяной Истоминой и узнал, с какими жалобами на сердце чаще всего обращаются люди к врачу, а также о том, как можно предупредить их развитие.

- С какими заболеваниями сердца чаще всего обращаются люди?

- Основными проблемами сегодняшнего дня по-прежнему остаются артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность. Более частыми на приеме становятся приобретенные пороки сердца, прежде всего «возрастные», к которым относится аортальный стеноз из-за увеличения продолжительности жизни, а также прооперированные врожденные пороки у пациентов взрослого возраста, в связи с их своевременным выявлением и дожитием до взрослого возраста. К сожалению, это те ситуации, когда пациент не может справиться «в одиночку» с имеющейся проблемой. При наличии перечисленных болезней необходима не только грамотная медикаментозная терапия, но и своевременное принятие решения о возможности высокотехнологичных методов лечения – стентирования коронарных артерий при ишемической болезни, установки кардиостимулятора при нарушениях проводимости, ресинхронизирующей терапии при хронической сердечной недостаточности, направления на кардиохирургическое лечение при наличии порока сердца. Это те ситуации, когда требуется регулярное наблюдение пациента со стороны врача, и многое зависит от профессионализма последнего. И, все-таки, это «верхушка айсберга» взаимоотношений врача и пациента. Я бы хотела отметить, что именно «профилактическая кардиология» должна в перспективе занимать 90% времени врача-кардиолога на приёме. Мы ежегодно говорим о том, когда надо поспешить к врачу: мужчина после 40-а «без очевидных», с его точки зрения, проблем и женщина – после 50-ти лет, в аналогичной ситуации. Для чего? Только для того, чтобы оценить «глобальный риск сердечно - сосудистых заболеваний» - риск заболеть инсультом, инфарктом миокарда, внезапно умереть. С учетом данных возраста, статуса курения, липидного спектра, точнее знания показателя «вредного холестерина», артериального давления, данных о наследственности, вы получите от врача информацию о вероятности иметь проблемы в ближайшее десятилетие и профессиональные советы как избежать этих проблем. Когда еще это необходимо? Самая частая история – если Вы до сих пор еще курите, или если вы не уверены, что Ваши представления, сформированные интернетом, о здоровом питании верны,или вы не определились какая соль лучше – морская, или «простая», или ваша талия не 80 у женщин и не 94 - у мужчин - все это повод для обращения к врачу-кардиологу для принятия решения о целесообразности более детализированного обследования и принятия решения о назначении медикаментозной терапии для «лечения факторов риска» с целью предупредить болезни и обезопасить себя на долгие годы. Да, да, сегодня этот термин получил полное право на существование, причем идеология дня- максимальный контроль (лечение) всех факторов риска (ФР), а при невозможности контроля одного из них – достижение максимально низкого значения по остальным.Никому не приходит в голову обсуждать необходимость «пристегнут ремень безопасности», или чистить зубы после каждого приема пищи. Однако, как только мы заговариваем о необходимости соблюдения «доказанных» простых и эффективных принципов здорового образа жизни, оказывается, что все наши «слушатели» - пациенты имеют «свое особое мнение», нередко отличное от традиционных представлений.

- Какие из них чаще всего становятся причиной летальных исходов?

- Мы привыкли считать, что наиболее частой причиной кардиоваскулярной смерти является инфаркт миокарда и инсульт. Это действительно самые грозные причины смерти, которые настигают человека не только в период пребывания в стационаре, но и после выписки, через свои осложнения. Так, при инсульте в стационаре умирает 20 из 100, а ещё 50 человек в течение года после выписки – от тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, прогрессирования деменции. При инфаркте миокарда, напротив, 10-12% на сегодняшний день умирает в стационаре, включая приемное отделение, и еще не менее 15%- не дождавшись скорой помощи, что мы называем внезапной сердечной смертью, а в действительности, это одно из проявлений инфаркта миокарда. В сумме это около 50% смертности от болезней системы кровообращения.

В лидеры смертности сегодня во всем мире и в РСФ выходит хроническая сердечная недостаточность, в отношении этой проблемы статистика только формируется, но статус и значение ее более чем высоко. Кардиологическим сообществом 2021 года назван годом хронической сердечной недостаточности, только для того, чтобы подчеркнуть значение этой проблемы. Планируется межрегиональное совещание по организации помощи пациентам с ХСН и реструктуризации ее оказания. Увеличение пациентов с ХСН - это и «расплата за умение лечить инфаркт миокарда», в результате больные перестали погибать в остром период и доживают до развития ХСН, это и результат успешного лечения других болезней- пороков сердца, независимо от причины, но самое страшное, что наиболее значимым в качестве причины сердечной недостаточности становится сочетание артериальной гипертонии с ожирением и сахарным диабетом и это основной «поставщик» ХСН. Сегодня существуют 4 класса лекарственных препаратов, которые призваны продлить жизнь, то есть «болезнь модифицирующие» лекарственные препараты. НО самое главное в лечении этих пациентов - совместное с врачом динамическое наблюдение – или «диспансеризация» и активное участие в соблюдении рекомендаций врача самого пациента. Эти пациенты нередко менее внимательны к назначениям врача из-за сопутствующих проблем со здоровьем, возраста, снижение интеллектуального потенциала, они требуют участия родственников и, при их отсутствии, это становится проблемой для здравоохранения. Сегодня в области на базе поликлиник Тамбова создаются подразделения сестринского патронажа за пациентами ХСН, особенно активно в этом направлении работает 5 городская поликлиника и областная больница. После выписки из стационара пациенты прикрепляются к врачу – кардиологу, и патронаж осуществляется, в том числе, с помощью телефонных звонков и непосредственного посещения пациента на дому. Лечение ХСН сегодня - увеличение продолжительности жизни наших пациентов завтра и перспектива развития кардиологической службы.

- Связано ли эмоциональное состояние человека с болезнями сердца? Как оно влияет на это?

- Конечно, причем в европейских КР 2021 года этому вопросу посвящена целая глава. Наряду с традиционными факторами риска в условиях жесткой конкуренции возрастает значение депрессии, панических атак. Эти состояния не носят статуса обязательных факторов риска, но способствуют развитию острой сосудистой патологии на подготовленной традиционными ФР «почве». Известно, что инфарктом миокарда болеют люди типа Д. Такие пациенты отличаются склонностью чаще испытывать отрицательные эмоции, такие как беспокойство, плохое настроение, тревогу, несчастье, гнев, и при этом подавляют их выражение при социальном взаимодействии, что негативно сказывается на эмоциональном и физическом здоровье. В проведенных мета-анализах было показано, что тип личности D приблизительно в два раза увеличивает риск неблагоприятных событий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В частности, у пациентов с облитерирующим атеросклерозом, ИБС и ХСН тип личности D может увеличивать риск смерти в 7 раз. В недавнем исследовании, проведенном в России, было показано, что тип личности D был ассоциирован со снижением как физического, так и психического компонентов качества жизни у больных через год после операции коронарного шунтирования. В другом исследовании тип личности D был независимо связан с более чем 3-х кратным увеличением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после коронарного шунтирования при обследовании 683 российских пациентов с ИБС. Эти данные свидетельствуют о том, что тип личности D, возможно, ассоциирован с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в российской популяции. Также было установлено, что у российских пациентов с ССЗ тип личности D связан с более высокой распространенностью факторов риска, включая гипертонию, избыточную массу тела, отсутствие физической активности и курение.

- Какова связь коронавирусной инфекции и сердечно-сосудистых заболеваний?

- Прямой зависимости между наличием сердечно-сосудистых заболеваний и тяжестью течения коронавирусной инфекции нет. Более того, мы наблюдали, что предсуществующий прием антикоагулянтов и антиагрегантов нашими пациентами, а тем более препаратов для снижения уровня холестерина, снижает вероятность тяжелого течения даже у очень пожилых и старых пациентов.Однако такие факторы риска как артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет делают более беззащитными перед «ковидом» пациентов любого возраста, так как при этих состояниях количество рецептором – мишеней для S-белка вируса SARS-CoV-2 становится больше. Следовательно, и патологические проявления более яркие. Рецептор к АПФ2 имеется в эпителии дыхательных путей, альвеолоцитах, желудочно-кишечном тракте, мочевых путях, в клетках многих органов и тканей, включая миокард и некоторых отделах центральной нервной системы.Тропность вируса к эпителию верхних дыхательных путей, вероятно, объясняет непрерывное выделение вируса из глотки и более эффективную передачу SARS-CoV-2. Кардинальным отличием являются развитие микрососудистой патологии и гиперкоагуляционного синдрома с тромбозами и тромбоэмболиями, а также повреждение органов иммунной системы. Именно поэтому одним из грозных осложнений - «проявлений» ковида являются инфаркт и инсульт, отстроченном периоде тромбоэмболия легочной артерии. Прямое поражение клеток миокарда и гипоксия, связанная с поражением легких может сопровождаться нарушениями ритма. Существует закон – при поступлении больного с инфарктом или инсультом необходимо в первую очередь исключить «ковид», а только потом рассматривать патологию, как самостоятельную проблему.Еще большей проблемой является высокая вероятность сердечно-сосудистых осложнений в первые 6 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции, именно поэтому эти люди и требуют более длительного наблюдения и приема антикоагулянтов не менее 90-а дней после выписки из стационара.

- Как происходит диагностика заболеваний? Чем вы руководствуетесь при сборе патогенеза?

- В этом вопросе скрыто два «подвопроса»:1-ый - «как вы оцениваете кардиоваскулярный риск?», ивторой - «на основании каких методов вы принимаете решения о тактике ведения пациента»?На первый вопрос я отвечу так - это знание «вредного холестерина», возраста, статуса курения, пола и артериального давления. В качестве дополнительных факторов, позволяющих сориентироваться в вероятности кардиоваскулярных событий, выступают наследственность, уровень «полезного холестерина», определенный генетически. Что же касается возможностей современной медицины в плане постановки диагноза и определения тактики ведения – они становятся беспрецедентными. Сегодня мы имеем возможность выполнять ультразвук сердца на высоком уровне, и «часть» «пороков» сердца», выставленная в детском возрасте, исчезла. Коронарография расширила наши представления о причинах болевого синдрома в грудной клетке, которые в 50-ти% случаев не связаны с ишемической болезнь сердца. Появление магнитнорезонансной томографии приближает нас к пониманию миокардиальных болезней, а, значит, своевременному назначению их лечения, о чем мы раньше и думать не могли.

- Можете дать советы нашим читателям по поводу профилактики сердечных заболеваний?

Современный человек, желающий иметь перспективную работу, быть необременительным для своих родственников должен:

Быть физически активным - это не менее 60 минут в день в течение 5 рабочих дней иметь физическую активность в виде бега, плавания, ходьбы, или нагрузки высокой интенсивности – по 30 минут в день;

Не курить, или в период знакомства «отказываться от курения» самостоятельно, или с помощью врача – на фармацевтическом рынке есть препараты, которые позволяют снизить тягу к курению и в течение 6 месяцев отказать от него полностью. Значимости курения отводится очень большое значение, особенно в молодом возрасте, так как это самый мощный фактор риска развития инфаркта миокарда (клинические рекомендации по оценке риска пациентов с артериальной гипертонией учитывают не только текущий статус курения, но и анамнез курения, что подчеркивает значение этого фактора риска); клиническими европейскими рекомендациями 2021 года по профилактике предлагается начинать работу с подросткового возраста, когда вероятность начала курения самая высокая, предлагается изменить упаковки сигарет, сделать их минимально привлекательными, из простой бумаги, а не только «украшать страшилками о рисках»;

Каноны здорового питания заключаются в ограничении соли до менее 5 г и замена ее на соль с повышенным содержанием К+ (при отсутствии патологии почек) и низким уровнем содержания натрия, но при этом обращать внимание о необходимости ее йодирования, в 2021 году прошло исследование в Китае продемонстрировавшее снижение смертности от всех причин в деревнях, где использовали аналогичную соль по отношению к другим населенным пунктам, питавшимся традиционной солью. Это максимальное ограничение животных жиров и замена их растительными.

Единственная диета, доказавшая увеличение продолжительности жизни – это Средиземноморская диета, предполагающая жирную морскую рыбу не реже 2-х раз в неделю, орехи (любые)- 30 граммов в день, растительные масла с учетом расхода калорий в течение суток; большое количество клетчатки – в виде овощей, фруктов не менее 400 граммов, в любых вариантах, кроме консервации с добавлением соли и сахара; Если речь идет о кисло-молочных продуктах – это 0-1% жирность и максимальное снижение жира в сырах, в Тамбове появились сыры с пониженным содержанием жира, самый низкий вариант жирности - 9%.Если речь идет о мясных продуктах- это белое мясо курицы, индейки, кролика, говядина – не чаще 1 раза в неделю. Здоровый человек должен следить за своей талией и индексом массы тела, которая в норме должна быть 20-25 км2, а талия у женщин- менее 80 см, у мужчин – менее 94 см.

При имеющемся ожирении необходимо обращаться не только к диетологу, но и врачу – эндокринологу, т.к. в отношении лечения ожирения разработаны и реализуются клинические рекомендации, позволяющие с помощью медикаментов снизить аппетит и довольно большое количество килограммов. К сожалению, по данным международного эпидемиологического исследования EUROASPIRE (EUROpean Actionon Secondary Preventionthough Interventionto Reduce Еvents), которое проводится европейским обществом кардиологов с периодичностью не реже 1 раз в 5 лет, не менее 18% продолжается курить после перенесенного инфаркта миокарда, не менее 40% имеют ожирение, не менее 35% - не придерживаются рекомендованной физической активности.